Del examen físico segmentario.

Examen del tórax y pulmones.

Caja torácica.

Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna vertebral, 12 pares de costillas y el esternón, además de las escápulas. Las costillas se articulan hacia atrás con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternón y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son “flotantes” ya que no se unen al esternón. El reborde costal derecho e izquierdo forman un ángulo llamado ángulo costal. El esternón está formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apéndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo llamado ángulo de Louis (o ángulo esternal), que es fácil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatómica que conviene conocer ya que palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y así sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fácilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; más abajo es difícil porque las costillas se van juntando por delante.
En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino: corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.
Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral)

• por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas. -líneas escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escápulas
• por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -línea axilar media pasa por la mitad de la axila. -línea axilar posterior: pasa por detrás de la axila.
• por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. -línea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las clavículas.

Línea estemal y medio-claviculares	Líneas Axilares
Línea vertebral y escapulares

La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es habitualmente la más prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apófisis inmediatamente más abajo corresponde a la primera vértebra dorsal (T1) y así sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de las apófisis espinosas se ubica, por su anatomía, un poco más abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que está en la espalda sirve de ayuda contar desde la apófisis espinosa de C7 y hacer la relación con la línea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la línea escapular de un determinado lado).
La punta de las escápulas, en una persona de pié, con los brazos extendidos a ambos lados del tronco, llega como al séptimo u octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatómica que conviene tener presente es el ángulo de Louis que ya se describió.

Pulmones.

Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmón, y la parietal cubre la pared torácica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de líquido seroso que las lubrica. La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmón se llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ángulo de Louis, por delante, y de la cuarta vértebra dorsal (T4), por atrás.
El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical; por lo mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y después de sucesivas diviciones se llega a los bronquíolos y los alvéolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire exterior y se libera el anhídrido carbónico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).

Proyección de lospulmones por delante

El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: superior e inferior. Una fisura oblícua, divide el lóbulo inferior de los otros. Además, en el pulmón derecho, una fisura horizontal separa el lóbulo superior del medio.
Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares, el lóbulo superior se proyecta, por atrás, en la región más alta de los pulmones (vértices pulmonares) y por delante, por la cara anterior del tórax. En el lado derecho, el lóbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando prácticamente toda la espalda (desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo).

Proyección Pulmón Derecho - Proyección Pulmón Izquierdo	Proyección Pulmónes por Atrás

Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

• inspiración: etapa de expanción del tórax por acción de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presión negativa intratorácica). Los
• músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vísceras abdominales y el abdomen protruye.
• espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal).

Examen de tórax.

Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:

• tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
• cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.
• escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
• cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
• pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco
• pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido
  

Examen de la respiración y los pulmones.

Inspección.

Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:

• si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea)
• la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)
• la expasión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o superficial)
• la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente presente variaciones con se ve en la respiración de Cheyne-Stokes)
• la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con obstrucción bronquial presentan una espiración prolongada)
• si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.)
• tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
• aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños.

Percusión.

La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado).

El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pié), puede ocurrir:

• si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter más duro por lo que se ha llamado matidez hídrica (es una característica difícil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté tabicado).
• si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau.
• • si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque está paralizado): también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración.
• si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.
• "si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.

Palpación.

Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.

La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:

• el tono de la voz
• la fuerza con que la persona habla
• la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)
• el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea)
• la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está diminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles)
• elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalación de un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo (tenga presente que no tiene relación con el llamado enfisema pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respeco a las “crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen más adelante).

Información que se obtiene al complementar la información obtenida con la percusión y la palpación:

• en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión (eventualmente con curva de Damoiseau) con disminución de las vibraciones vocales a la palpación.
• en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusión con aumento de la transmisión de las vibraciones vocales en la palpación.
• en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva de Damoiseau)
• en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con la respiración, ausencia de transmisión de vibraciones vocales en esa zona.

•en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un pneumotórax: sonoridad o hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibraciones vocales.

Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante la percusión y la palpación ya se tiene información valiosa respecto a lo que está ocurriendo en los pulmones. De toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales, y los hallazgos al examen físico no son tan nítidos).

Auscultación.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:

• con la respiración
• al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.

Ruidos pulmonares:

Ruidos normales que ocurren durante la respiración:

• ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración.
• ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del tórax, y en la región interescapular, en la espalda.
• murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:

• por obstrucción de grandes bronquios
• por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)
• por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumonía)
• por aire en el espacio pleural (pneumotórax)
• por un extenso derrame pleural
• por un panículo adiposo muy grueso

Transmisión de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga nítidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas más periféricas, se logra distinguir en forma más ténue lo que el paciente pronuncia.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

• •crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración. Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen:
  
  -áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en el momento que el pulmón se expande al máximo y entra aire a pequeñas vías aéreas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos crépitos que desaparecen se llaman distelectásicos). -áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones también ocurren de preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está recién comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiración.
  -pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos casos las crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiración y en la espiración, y son de una tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba “crujidos pulmonares”. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo).
  -procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y pequeñas: también es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiración como en espiración. Es posible en en algunos casos den la impresión de ser ruidos más húmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban “estertores de pequeña burbuja”, pero este término ha caido en descrédito.
  

Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afección y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:

• sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración (son verdadesros “pitos”). También en personas con enfermedades bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que presentan una espiración prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.
• roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).

En pacientes con neumonías:

• •respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario.
  
  En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente:
  
  -broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite.
  
  -pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.

En inflamación de las pleuras:

• frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separándose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona más superior del derrame, podría ocurrir:

• soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más suave (seguramente el líquido comprime parénquima pulmonar y esto facilita la generación del soplo).
  
• egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la práctica es poco frecuente de escuchar)

En estrecheces a la vía aérea alta:

• •cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno.

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:

• •estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones.
  

Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos cuadros clínicos:

• lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implícitamente se describe lo que se captó mediante la inspección, percusión, palpación y auscultación, sin tener que decirlo).
  
• neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de la respiración, habrá matidez en la zona de la neumonía, aumento de la transmisión de las vibraciones vocales, abolición del murmullo pulmonar, auscultación de crepitaciones (especialmente en la inspiración), respiración soplante o soplo tubario y broncofonía.
  
• derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o presentar alguna alteración, habrá matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hídrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminución o abolición de las vibraciones vocales, disminución o abolición del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podría no haberlos, o escuchar unos pocos crépitos, y en unos pocos pacientes se podría llegar a escuchar en la parte más alta del derrame un soplo pleurítico y, quizás, una egofonía. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sería cambiar al paciente de posición y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).
  
• crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una respiración “ruidosa” (término que se usa cuando la respiración se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crónicos con mucha obstrucción bronquial, la espiración está muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire. El tórax se aprecia hiperinsuflado; la percusión es sonora o hipersonora; la transmisión de las vibraciones vocales está disminuida; el murmullo pulmonar también se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que más destaca son las sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podrían haber algunas crepitaciones.

• pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse mucho, pero en la percusión podría haber más sonoridad en el lado comprometido y lo que más va a llamar la atención es que en ese lado las transmisión de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.
  
• enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima pulmonar y la hiperinsuflación de los pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente está disneico, respira con dificultad, podría estar cianótico; tienen un tórax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiración tiende a estar prolongada. Podrían haber algunos roncus y sibilancias y, quizás, algunas crepitaciones.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: broncofonía, cifosis, cornaje, crepitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales, egofonía, frémito, pectoriloquia, pneumotórax, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiración soplante, tiraje.

EXAMEN DE LAS MAMAS.

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la presencia de un cáncer. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.

En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez desembocan en el pezón. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente hacia la axila, pero también a regiones claviculares y estructuras profundas del tórax.

Inspección.

En la inspección se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías, abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efectúa estando la paciente acostada, sentada o de pié (hay que recordar que es una parte más del examen físico). Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Después, se examina solicitándole que levante los brazos hacia arriba.

En las aréolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos pilosos.

Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas, siguiendo la dirección de una supuesta línea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas que corresponden a pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que esta condición es normal en animales mamíferos).

Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y esto ha ocurrido en el último tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesión cancerosa que haya retraído el pezón. Si esta condición es antigua, probablemente no indique una condición de cuidado como la anterior.

Palpación.

La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza. Toda la glándula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas. Además, se deben examinar las axilas.

El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. El recorrido puede ser en forma radial (desde el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes.

Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar:

• la ubicación
• el tamaño
• la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
• la consistencia
• si es sensible
• si es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos.
• si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”)

Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda palpar a continuación con las dos manos, para precisar mejor las características de la lesión.

Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos nódulos.

En mujeres en edad fértil, es frecuente que en el período justo antes de su menstruación las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan más sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamaño de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.

Las mamografías y ecografías complementan el examen de las mamas para precisar mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.

Indudablemente la palpación y la inspección son acciones conjuntas y mediante ellas se va recogiendo información.

Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:

• tener familiares cercanos que hayan tenido cáncer de mama
• haber tenido cáncer de mama
• la edad (entre 40 años y por lo menos hasta los 65 a 70 años, dependiendo también de los antecedentes familiares)
• una menarquia precoz (antes de los 12 años)
• el primer parto después de los 30 años
• no haber tenido hijos
• una menopausia después de los 55 años

Es conveniente que las mujeres tengan el hábito de autoexaminarse (ojalá una vez al mes). Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si están acostumbradas a examinarse, notarán precozmente una lesión que esté apareciendo.

Algunas alteraciones:

Entre las lesiones palpables destacan:

• nódulos que corresponden a una enfermedad fibroquística de las mamas
• lesiones de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas (son más frecuentes en mujeres jóvenes)
• lesiones que corresponden a un cáncer de mamas.
  Si se palpa algo anormal, como un nódulo, va a ser necesario efectuar un estudio de imágenes (una mamografía, que eventualmente se complementa con una ecografía para distinguir entre nódulos sólidos y quistes).

Salida de líquido por un pezón:

Puede salir en forma espontánea o al exprimir la glándula o el pezón mismo. Este líquido puede ser:

• Galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no está lactando después de un embarazo. Entre las principales causas destacan trastornos endocrinológicos y ciertos medicamentos.
• ser una secreción serosa, hemática o serohemática: en estos casos cabe plantear la posibilidad de una lesión intraductal (habrá que identificar por cuál conducto galactóforo sale el líquido).
• secreción purulenta en relación a un proceso infeccioso

Examen de las axilas:

La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila presionando contra la pared torácica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha.

Las mamas en el hombre:

• ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo normal. Es frecuente de observar en algunos jóvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis hepática.
• los hombres también pueden tener un cáncer de mamas, pero es poco frecuente.

tomado de: http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/270ExamenMamas.htm




Examen de mamas  

Pasos para el examen

1. Con buena iluminación y frente a un espejo coloque sus manos detrás de la cabeza y eleve los codos. Observe ambos senos, su forma, tamaño, si hay masas (bulto) o depresiones (hundimientos), cambios en la textura y coloración de la piel y posición del pezón.


2. Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrás de la cabeza elevando el codo. Como lo indica la imagen siguiente 3. Con su mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares.


4. Continúe dando vuelta a la mama como  las agujas del reloj. Palpe toda la superficie en  completando toda la mama, determine la presencia de masas o dolor.


5.Examine el pezón, siempre igual posición con su dedo pulgar e índice, presiónelo suavemente, observe si hay salida de secreción o sangrado. 6. Ahora examine su mama izquierda, siguiendo los pasos anteriores. Examine la axila con la yema de los dedos y movimientos circulares tratando de determinar la presencia de masas. 7. Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrás de la cabeza elevando el codo, siga los pasos anteriores. 8. Acuéstese y coloque una almohada o un trapo grueso doblado, bajo su hombro derecho. Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrás de la cabeza elevando el codo.


9. Con la mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares. 10. Continúe dando la vuelta a la mama. Palpe toda la superficie en busca de una masa o zona hundida. 11. Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrás de la cabeza elevando el codo, siga los pasos anteriores. Recomendaciones:

• Realice el examen una vez al mes.
• Una semana después del inicio de su mentruación, si no menstrúa (menopausia), elija un día fijo de cada mes para realizárselo.
• Este examen le permite conocerse mejor, detectar cualquier cambio.
• Si encuentra cambios en la forma, tamaño de las mamas, masas, hundimientos, pezón hundido o torcido, salida de sangre o alguna secreción del pezón, consulte a su médico inmediatamente.

Es muy importante que las personas se hagan el examen y mamografías, si están dentro de las siguientes categorías:

• Mujeres mayores de 50 años
• Mujeres mayores de 40 cuyas madres o hermanas han tenido cáncer de los pechos.
• Mujeres que no han tenido hijos o que empiezan su familia después de los 30 años.
• Mujeres que han tenido cáncer en un pecho.
• Mujeres que han aumentado su peso

tomado de: http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/270ExamenMamas.htm

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO DEL ABDOMEN

Objetivos: 1. Aprender a examinar el abdomen, incluyendo las regiones inguinales.

Conceptos generales.

Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar.
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.
Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.
Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.
Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicación en la cual se encontrarían las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuación.

División por cuadrantes:

• Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).
• Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).
• Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
• Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.

División en nueve regiones:

• Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
• Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
• Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
• Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
• Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
• Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
• Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
• Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
• Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares que son la continuación de los flancos y se extienden desde las 12^as costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilíacas. Los riñones son órganos ubicados en el retroperitoneo y su parte más superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. En el ángulo costovertebral, que se localiza entre el borde inferior de la 12ª costilla y las apófisis transversas de las vértebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente de los riñones.
  Es posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan fuera de él. Por ejemplo, una neumonía basal puede doler en uno de los hipocondrios; un infarto agudo de la cara inferior del miocardio puede doler en el epigastrio; un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen. En otro sentido, un problema intraabdominal puede dar dolor en regiones distantes. Por ejemplo, un neumoperitoneo o un proceso anexial puede asociarse a dolor en un hombro.

Examen del abdomen.

Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.
No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequeña hernia crural puede ser la explicación de una obstrucción intestinal).
En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotárselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos más tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio el examinador podría colocar su mano sobre la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de unos instantes pasar al examen directo.
Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.

Inspección.

Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, o si existe circulación colateral anormal.
Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vísceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresión si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presión negativa que se genera dentro del tórax (respiración paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente.
En ocasiones se ven unas estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una coloración púrpura se asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: síndrome de Cushing).
En hemorragias peritoneales puede aparecer en la región periumbilical una coloración azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloración azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner).
En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristálticos de asas intestinales. Esto es más evidente cuando existe una obstrucción intestinal aguda que se asocia a distensión del intestino y aumento del peristaltismo.
El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.
La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta distribución se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales.
Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más evidentes cuando la persona puja. Una eventración es la protrusión de tejidos intraabdominales a través de zonas débiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirúrgicas, pero contenidas por la piel. Originan las hernias incisionales. En una evisceración ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática.
A nivel de la línea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un abombamiento en relación a maniobras de Valsalva (aumento de la presión intraabdominal) por separación de los músculos rectos (diástasis de rectos) y no tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeño defecto o solución de continuidad de los planos más profundos de la pared, en dónde se puede presentar una hernia de la línea alba (o línea blanca).
Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podrían hacer más notorias al solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).
Algunas cicatrices quirúrgicas que se pueden encontrar son las siguientes:

• de McBurney: es una incisión en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del músculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilíaca anterosuperior, que se usa en apendicectomías. Ocasionalmente, especialmente en apendicitis de difícil diagnóstico o complicadas con peritonitis, se usa una incisiónparamediana derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio.
• de Kocher: es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para colecistectomías. Para esta operación también se usa una incisiónparamediana derecha supraumbilical. Actualmente la mayoría de las colecistectomías se efectúan mediante laparoscopía y las incisiones que se encuentran son pequeñas (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante superior derecho).
• Incisión mediana supraumbilical (usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior).
• de Pfannenstiel: es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapúbico, que se usa para efectuar cesáreas u operaciones ginecológicas como histerectomías. Antes era frecuente que se hiciera una incisión mediana infraumbulical.

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:

• Porto-cava: se observa cuando está aumentada la circulación venosa por las venas periumbilicales, debido a una obstrucción de la vena porta, tal como ocurre en pacientes con cirrosis hepática avanzada. Las venas irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a la llamada "cabeza de medusa".
• Cava-cava: es una circulación venosa colateral que se ve cuando existe una obstrucción de la vena cava inferior; las venas se desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente.

La dirección del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre del interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todavía la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de volumen por un útero grávido es una situaciones bien conocida. La característica principal es el crecimiento desde el hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior. Algo parecido ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. Con frecuencia, para detectar estos abultamientos es necesario fijarse bien, contar con una iluminación algo tangencial para que las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen mejor, y solicitar al paciente que respire profundo, de modo que al bajar el diafragma las vísceras protruyan.

Auscultación.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos normales para poder distinguir cuándo están aumentados y cuándo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos gástricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en frecuencia e intensidad.
Cuando el estómago está distendido con líquido porque existe una obstrucción a nivel del píloro o un poco más abajo (síndrome pilórico), o porque se ingirió una gran cantidad de líquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la región epigástrica un bazuqueo gástrico que son ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido.
Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con líquido y aire; si al paciente se le sacude, se auscultanruidos de sucusión, semejantes al bazuqueo gástrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.
En un íleo mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están aumentados junto con la mayor actividad peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carácter cólico.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (en línea media, supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado), ilíacas (paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones inguinales). Pudieran escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ángulos costovertebrales. El escuchar un soplo que ocurre durante la sístole solamente en la proyección de la aorta descendente, las ilíacas o las femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es más específico si el soplo se escucha en la sístole y la diástole.
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas.

 

Percusión.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.
Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente está decúbito supino, se delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el líquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente primero en un decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se desplaza hacia el nivel más bajo. Con la percusión se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lápiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decúbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de más de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer un diagnóstico diferencial.
Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta que genera ondas que migran hacia la periferia). Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la línea media del abdomen. No es un signo confiable ya que tiene falsos positivos y falsos negativos.
Si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara superior.
En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estómago. Esto se acentúa después de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensión del estómago.
En el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el límite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hígado. Habitualmente se ubica en el 5º a 7º espacio intercostal. Debe recordarse que este nivel puede cambiar según el paciente esté en inspiración o en espiración. Para delimitar el borde inferior del hígado se utiliza predominantemente la palpación, aunque también se puede usar la percusión. En este caso, se comienza percutiendo más abajo del reborde costal y se va subiendo por la línea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transición entre un ruido sonoro y uno mate. Si se ha efectuado una marca entre el límite superior e inferior del hígado, se tiene la proyección hepática que normalmente es de 6 cm a 12 cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia. Ocasionalmente no se encuentra la matidez hepática por la interposición de una asa del colon entre el hígado y la pared torácica o porque existe un neumoperitoneo (p.ej.: úlcera duodenal perforada). Al delimitar el borde inferior del hígado con la percusión, se facilita la palpación posterior. Con la inspiración profunda, el hígado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posición del hígado con la respiración deben ser considerados al estudiar la proyección hepática de modo de hacer la medición ya sea en inspiración o en espiración.
El bazo también se explora mediante la percusión. Se encuentra en una posición oblicua a nivel subcostal en el hemitórax izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decúbito supino tratando de encontrar una pequeña área de matidez esplénica que puede estar entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la línea axilar media. Si la matidez se extiende más allá de la línea axilar anterior, existiría esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la palpación del polo inferior del bazo.

Palpación.

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.
Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.
Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovárico, útero miomatoso. También lo hace un útero grávido. En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una localización diferente según procedan del apéndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado, bazo, riñones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se mencionaron más arriba.
Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un sólo dedo.
Algunas afecciones tienden a doler con más frecuencia en sitios específicos. Una apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una línea imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Una colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho, lateral al borde del músculo recto abdominal. Una diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.
Uno de los dolores más fuerte se deben a la irritación del peritoneo. En estos casos puede bastar una suave presión o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, también se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar rápidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor dolor.

Palpación del hígado.

Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hígado mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca. Algunas personas prefieren hacer la misma maniobra pero con los dedos paralelos al reborde costal y otros tratan de engancharlo orientando la mano desde el tórax hacia el abdomen, y arqueando los dedos en el reborde costal. También puede rendir solicitar al paciente que sostenga la respiración después de una inspiración profunda. Otra maniobra que puede ayudar a tener un mejor rendimiento es colocar la mano izquierda bajo la parrilla costal en la parte más baja y presionar hacia arriba tratando de bascular el hígado. La alternativa sería colocar la mano empuñada entre la pared costal y la superficie de la cama formando una cuña. Por último, la información que se ha obtenido mediante la percusión del borde inferior del hígado puede orientar la palpación.
Los dedos deben partir en búsqueda del borde hepático alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hígado se deslice bajo ellos. La palpación se comienza en la línea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o más allá si el lóbulo izquierdo está hipertrofiado. Esto permite identificar las características del borde del hígado y de su superficie, y la consistencia del tejido.
Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas características cambian. En la cirrosis hepática el borde es más cortante, la consistencia dura y la superficie podría encontrarse nodular. En un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de un hígado cirrótico. Un hígado congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hígado está algo crecido y puede ser sensible al palparlo. Ocasionalmente se palpa un lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca y que es una variante anatómica sin mayor importancia (lóbulo de Riedel).

Vesícula biliar.

Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral de músculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). Podría palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular). La palpación de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor de 50 años hace plantear el diagnóstico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relación al borde hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado.

Bazo.

Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente en decúbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que está aumentado de volumen en la mayoría de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un bazo grande podría escaparse. Algunas personas prefieren además apoyar la mano izquierda bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo más prominente.
Se debe identificar el tamaño y la consistencia del bazo. Cuando está crecido como respuesta a una infección (p.ej.: fiebre tifoídea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda. En procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones alcanza un gran tamaño (p.ej.: leucemia mieloide crónica). Una causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensión portal en el curso de una cirrosis hepática. Las hemólisis crónicas también dan esplenomegalia.
Otra posición usada para palpar el polo inferior del bazo es un decúbito lateral derecho, con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca detrás del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posición de Schuster).

Riñones.

Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte más posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que están más grandes y se logran palpar con más facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal. Una ptosis renal también facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrás, ayuda a fundamentar que se trata de un riñón si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrás se transmite hacia adelante.
Para palpar el riñón derecho estando el paciente en decúbito supino y el examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la región lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del músculo recto abdominal. Se ejerce presión logrando un efecto de "sándwich". Una maniobra que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y en ese momento el examinador trata de "atrapar" el riñón con sus manos, al descender; en la espiración libera la presión y el riñón se debiera "escapar".
Para palpar el riñón izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicándose el examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizo con el riñón derecho. En este caso, la mano derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco.

Aorta.

Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es frecuente sentir en la región del epigastrio un latido transmitido de la aorta. En mayores de 50 años es importante tener una mayor preocupación por evaluar su diámetro ya que con la edad es más frecuente encontrar dilataciones aneurismáticas. Para evaluar este aspecto se usan las dos manos puestas en el epigastrio a cada lado de la línea media, o ligeramente hacia la izquierda. El diámetro normal, sin contar con la contribución de la pared abdominal, no supera los 3 cm (promedio 2,5 cm). Si se sospecha un aneurisma, conviene evaluar al paciente con una ecotomografía.

Otros aspectos del examen abdominal.

En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del témpano que se debe en gran medida a que algunas vísceras están como flotando en el líquido del peritoneo. Esto determina que al palpar el borde inferior del hígado o el bazo, y empujar dando como golpecitos suaves, se siente que los dedos chocan contra algo que flota en el líquido. Otro signo que ya se mencionó más arriba en la sección de la percusión, es el de la onda líquida (signo de la ola) que no es confiable.
Una técnica que se ha descrito para precisar el borde inferior del hígado consisten en colocar la membrana del estetoscopio sobre la zona hepática en la cara anterior de la parrilla costal y con un dedo de la otra mano se rasca ligeramente la superficie del abdomen mientras se ausculta. El rasquido se va acercando hacia la parrilla costal y al alcanzar el borde del hígado el sonido se intensifica.
La prueba del músculo psoas-ilíaco se usa en los casos en que existe la sospecha que una apendicitis. Se solicita al paciente que levante su pierna derecha estirada y el examinador le opone resistencia con una mano apoyada sobre el muslo. El signo sería positivo si desencadena dolor en el cuadrante inferior derecho.

Hernias de la región ínguino-crural.

Una hernia es la protrusión de tejidos (epiplón, asas intestinales, ovario, etc.) contenidos en un saco herniario (habitualmente formado por peritoneo), a través de un anillo u orificio. En la región ínguino-crural se manifiestan por hernias inguinales (indirecta y directa) y crurales (o femorales). Las hernias inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos epigástricos inferiores), descienden por el canal inguinal y pueden atravesar el anillo inguinal externo; las hernias inguinales directasaparecen por la pared posterior del canal inguinal (medial a los vasos epigástricos inferiores). Las hernias crurales pasan por detrás del ligamento inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso del canal femoral. Las inguinales se ven por encima del ligamento inguinal y las crurales por debajo de él. Cuando una inguinal desciende hasta la cavidad escrotal constituye una hernia ínguino-escrotal.
Las hernias pueden ser congénitas o adquiridas. Los esfuerzos físicos y la necesidad de aumentar en forma repetida la presión intraabdominal, como ocurre en personas constipadas o en hombres con crecimiento de la próstata, favorece su aparición.

Habitualmente el paciente nota un abultamiento que sale especialmente al caminar o estar de pie. También al toser o pujar. Al acostarse, tiende a desaparecer (hernia reductible). En otras ocasiones no se logra reducir totalmente (hernias irreductibles). Esto puede ocurrir por adherencias que se han formado, porque es de gran tamaño y "ha perdido el derecho a domicilio" o porque está atascada o estrangulada. Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir pero no tiene compromiso de los vasos sanguíneos. Una hernia estrangulada tiene además compromiso vascular que puede determinar una necrosis de los elementos contenidos en el saco herniario. En este caso, que habitualmente se acompaña de mucho dolor, no se deben efectuar maniobras para reducir el contenido al abdomen por el riesgo de producir una peritonitis.
Las hernias inguinales indirectas son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino. Las inguinales directas se presentan en personas mayores. Las crurales, se ven especialmente en mujeres y tienen tendencia a atascarse con lo que pueden producir una obstrucción intestinal.
Se comienza examinando al paciente mientras está en decúbito dorsal. Si la hernia está afuera, es fácil de ver y palpar. De no ser así, se le solicita al paciente que tosa o efectúe una maniobra de Valsalva para hacerla más evidente. Otra alternativa es examinarlo de pie y que puje. En esta posición el rendimiento del examen es mejor. Al salir la hernia se aprecia un abultamiento y al aplicar presión con los dedos es posible reducirla nuevamente al interior del abdomen. Cuando esto ocurre, se siente el deslizamiento del contenido del saco herniario hacia el interior del abdomen y eventualmente se escucha el gorgoteo de asas intestinales. Esta sensación es categórica de la existencia de una hernia.
Otra maniobra que se puede efectuar en hernias inguinales es introducir un dedo hacia el canal inguinal a través del anillo inguinal externo, invaginando la piel del escroto. Este anillo normalmente no permite el paso del dedo, pero podría estar dilatado por la presión que ha ido ejerciendo la hernia, especialmente si es de un tamaño significativo. Cuando el paciente puja, el saco herniario choca con el dedo. No interesa tanto distinguir entre una hernia inguinal directa o indirecta ya que el cirujano tendrá la referencias anatómicas en forma más confiables al momento de operar.
Las hernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida, especialmente frente a un cuadro sugerente de una obstrucción intestinal.
El diagnóstico diferencial se hace con adenopatías y abscesos.

Tacto rectal.

El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar información valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones: (a) en decúbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo, con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas, o con la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba semiflectada (posición de Sims); (b) estando el paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas; (c) estando el paciente en decúbito ventral sobre una mesa ginecológica, o de pie, pero flectado hacia adelante, apoyando sus manos sobre la camilla, o en una posición genupectoral en la que se apoya sobre las rodillas y codos. Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor del paciente.
En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel, si existe humedad, o si se ven hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos, u otras lesiones (papilomas, condilomas, etc.). Podría ser conveniente disponer de una linterna para tener una mejor iluminación. Ante la sospecha de un prolapso rectal se le solicita al paciente que puje. También podrían protruir pólipos o hemorroides internos.
Cuando se observa una lesión se ubica según los punteros del reloj, definiendo las 12:00 horas en la línea media ventral y las 6:00 horas, en la línea media dorsal.
Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo índice con vaselina, dejando en la punta un poco más. Con el dedo enguantado y con vaselina se lubrica un poco el orificio externo del ano y se introduce el dedo con cuidado de modo de desencadenar un mínimo de molestias. En la introducción se aprecia eltono del esfínter anal. Cuando el examen provoca dolor o en personas tensas es frecuente encontrar un tono aumentado, en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurológicas, se encuentra disminuido. Una fisura o un hemorroide trombosado pueden generar tanto dolor que el tacto no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.
Introducido el dedo se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En la pared anterior se palpa la próstata en los hombres y el cuello uterino en las mujeres. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o formación en las paredes de la ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor. En apendicitis aguda el fondo derecho es sensible.
La próstata se palpa normalmente como una nuez de un diámetro de unos 4 cm, cuya pared posterior protruye hacia el lumen rectal aproximadamente 1 cm. Se distinguen dos lóbulos laterales y un surco central. La superficie debe ser lisa y la consistencia como cauchosa. A veces se palpan las vesículas seminales en la parte de más arriba. En personas mayores de 40 años la próstata puede estar aumentada de volumen por una hipertrofia benigna (adenoma prostático). Si se palpa un nódulo de consistencia más dura que el resto de la glándula o de forma irregular debe plantearse la posibilidad de un cáncer.
La deposición que se observa en el guante al retirar el dedo se debe observar. Normalmente es blanda y de un color marrón (castaño). Si es de color negro, sugiere sangre de la parte alta del tubo digestivo; si se acompaña de sangre fresca, el sangramiento sería bajo; si la deposición es pálida, podría reflejar una falta de pigmentos biliares en un paciente ictérico y con patología biliar. A pesar que tenga un aspecto normal, conviene efectuar una prueba para detectar sangre oculta en la deposición (existen unos tarjetones que se manchan con una muestra de deposición y luego se agrega un reactivo que revelará la presencia de sangre si está presente).